时尚养生网导读：周围神经损伤的治疗始终是一个综合性治疗，手术并不能解决所有问题。因此一旦诊断为周围神经损伤就应思考是手术、药物还是康复治疗。……
肢体的任何部位损伤都有可能伤及周围神经，对下列部位的肢体创伤要特别注意并发周围神经损伤。①肩关节脱位并发腋神经损伤;②肱骨干骨折并发桡神经损伤;③肘部损伤并发尺神经损伤;④桡骨下端骨折并发正中神经损伤;⑤髋关节脱位并发坐骨神经损伤;⑥腓骨小头骨折并发腓总神经损伤。周围神经损伤后的功能恢复状态与处理时间的关系十分密切，每延误6d 就丧失1%的功能，且神经再生速度依然停留在1mm/d 的范围内。周围神经损伤的治疗始终是一个综合性治疗，手术并不能解决所有问题。因此一旦诊断为周围神经损伤就应思考是手术、药物还是康复治疗。目前主要治疗的手段综述如下。
1 手术治疗
对于开放性损伤伴周围神经损伤症状者、闭合性损伤经综合治疗1-3 个月症状无明显好转者及节前性臂丛损伤者，应及时手术治疗。
1. 1 神经松解术
指针：①神经连续性存在或神经瘤样变不明显。②术中电生理检测提示为部分性损伤，即在病变远端检测皮层诱发电位(SEP) 存在或在病变近端检测复合活动电位(CMAP)存在。
松解程度的判断应在电生理检测下进行。将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中松解出来，解除神纤维的直接受压，以改善神经的血液循环，促使神经功能的恢复。神经松解术包括两种①神经外松解术，解除神经外膜以外层周围组织的瘢痕压迫。②神经内膜松解术，松解神经束间的瘢痕，解除神经束的压迫。
1. 2 神经缝合术
缝合方法的选择应根据神经断面情况决定，断面以束为主时应用束膜缝合，以鞘为主时应用鞘膜缝合，端侧缝合原则上不采用。指针：①神经连续性中断或神经瘤病变明显。②术中电生理检测提示为完全性损伤，即SEP 与CAMP 消失。
1.2.1 端端吻合法
端端吻合法适用于小的神经缺损， 可借神经本身具有一定弹性，在保证无张力条件下直接行端端吻合。传统的神经缝合方法主要是神经外膜缝合法，随着显微外科技术的出现促进了神经束膜缝合的发展，该方法在临床上应用的关键是对神经功能束的准确对位。Hakstian首先在手术中用电极刺激断端神经近端的各神经功能束的方法来区分运动、感觉或混合神经。而后又有不少学者进行了研究和临床应用。国内朱家恺等在术中应用此方法进行神经束的鉴别，对低位神经损伤取得了较好的临床效果，高位损伤较差。Sunderland 指出：电刺激只可在神经切断后72 小时内应用，对陈旧性损伤意义不大。
1.2.2 端侧吻合法
适用于损伤神经的近端已毁损无法行端端吻合,或较长距离的神经缺损。此法是将受损神经的远侧断端缝合至邻近正常神经干侧壁上，由正常的神经干发出侧芽，轴突再生长入侧方缝合的损伤神经远侧内，使损伤神经的功能获得某种程度的恢复。实验结果显示端侧吻合法能诱导侧枝发芽，神经再生良好，在长距离缺损和臂丛损伤中有一定的应用前景，但总的效果不如端端吻合法。而且，必须寻找功能相近的神经干以及远期解决动作协调性的问题。所以一般只在无法行端端吻合时应用。
1.2.3 侧侧吻合法
此法是将受损神经的远侧段的适宜部位与相邻的正常神经干紧密并拢,在其并拢接触的相应部位分别将两神经干的外膜和束膜纵行切开, 待神经纤维暴露后，将切开的外膜和束膜相互对应缝合，从而使部分正常神经纤维生长至损伤神经的远端， 使受损神经的功能有所恢复。修先伦等设计一种侧侧吻合法，发现供体神经有侧芽长出，再生轴突通过吻合口长入伤侧神经干，再生效果近似于自体神经移植， 但其机制目前尚不清楚。侧侧吻合法适用于损伤神经未离断或不能判断其是否断裂时，手术也需要有邻近合适的供体神经。
1.3 神经移植术
当神经缺损较大，不能在无张力条件下直接缝合时，且无法进行端侧、侧侧吻合时，可行神经移植术。包括自体神经移植、同种异体神经移植及异种异体神经移植。指针：①神经损伤性质为完全性或有巨大神经瘤。②切除病变神经瘤后所致神经缺损超过2 ～ 4cm或是直径4 倍或更长。难以通过两端游离、关节屈曲或神经改道等方法修复。
根据移植神经组成和缝合方法分为①神经干移植术，就是将直径相似的神经移植修复神经缺损的方法。由于神经全干移植段周径较粗，周围血管难以长入，当移植神经较长(15cm 左右)时易发生坏死和纤维化，故效果较差。② 束间神经电缆式移植术，将细小的神经切成数段，组成神经集束，并排于神经缺损处，达到与需要修复的神经一样粗细。电缆式神经移植仅在缺损神经近端和远端行外膜缝合，没有考虑到神经干内功能束的分布情况。各束断端会发生分离、架叠、扭曲及叉开等而影响神经再生成功和功能恢复。如采用束膜缝合的束间移植,则可克服上述不足。当神经缺损过长，移植神经不能获得充分血供和营养，近端神经纤微还没有完全长入，周围结缔组织增生形成疤痕，阻止神经纤微通过，使神经再生受到影响，这时应则采用带血管神经移植术。带小隐静脉的腓肠神经移植是比较简单有效的方法。异种神经移植和同种异体神经移植都存在免疫排斥反应，但使移植神经的来源更为广泛和丰富，随着抗移植排斥反应研究工作的不断深入，将为周围神经损伤的修复开辟新途径。
1.4 神经移位术
指针①臂丛神经损伤性质为节前损伤者。②术中电生理检测损伤神经的SEP消失而感觉神经活动电位(SNAP)存在者。
神经近端毁损无法缝接者，可将另一束不重要的神经或部分正常的神经离断，将其近断移位到较重要、需恢复肌功能的损伤神经远端上，使失神经支配的肌功能恢复。一般选用邻近的正常神经，移位后不会造成功能障碍者。现在比较常用的有肋间神经、副神经、隔神经、尺神经部分束、健侧颈7 神经等。
2 电刺激治疗
电刺激不管电场类型或脉冲的频率、波长及疗程长短，对周围神经再生均具有促进作用，已被大量的实验研究和临床实践证实[8]。电刺激对周围神经再生的促进作用的确切机制，尚不十分清楚。目前较公认的是：①增加吻合口远端再生轴突数量及增加轴突再生的速度; ②增加运动轴突同肌肉重建联系的数量;③加快神经功能恢复。电刺激治疗方法一般为经皮电刺激。应用时应注意避免因患者感觉伤失，盲目将电压开大和电极放置时固定压力过大而使金属电极与皮肤接触发生皮肤烧伤。选择最佳脉冲幅度、刺激频率、波长等参数，每日1-3 次，每次15-30 分钟。刺激电极阴极置于阳极远端固定于刺激部位。电刺激强度的调节: 神经完全损伤以对侧正常神经有良好反应强度的1-2 倍为准，肥胖者适当增加。神经不全损伤者，以该神经支配的肌肉有良好的收缩为准。电刺激时间：自术后2 周开始，根据神经生长速度1-2min/d 计算，确定电疗时间。刺激部位为神经行走浅表处，如锁骨上(臂丛)、上臂外侧肌间沟(桡神经)、肘部二头肌腱内侧与腕部正中(正中神经)、腕部尺侧(尺神经)等。臂丛神经损伤刺激以刺激锁骨上部位和神经移位吻合处为主。早期损伤者除刺激神经外，尚刺激相应肌肉以防萎缩。
3 组织工程
利用组织工程方法修复周围神经缺损主要涉及到种子细胞、神经支架、细胞周围基质和神经营养因子几个方面。其中神经营养因子在神经元的存活、生长、分化、神经再生、突触形成与突触可塑性以及神经退行性疾病的过程中起着重要作用，在临床上应用比较广泛。
已知神经因子可分为三大类：① 神经营养素家族：NGF、BDNF、NT-3、NT-4、NT-5、NT-6;②胶质细胞源性神经因子：CNTF、GDNF、NI-35、NI-250、GIF;③ 作用于神经系统的细胞因子：FGF 、PDGF 、IGF 、TNF 、TGF 、IL 、EGF 、LIF 等。
神经修复后会被神经分泌的液体浸润，液体中含有许多种类的神经因子，包括神经生长因子(NGF) 、脑源性神经营养因子(BDNF) 、睫状神经营养因子(CNTF) 等[12] 。这些因子对神经再生有明显的促进作用。然而，由于内源性因子的剂量通常不足以满足神经再生的需要，因此有必要加入外源性的再生促进因子。实验证明，通过这些因子的加入，能明显促进神经的再生。研究发现周围神经损伤后，局部应用NGF 辅助治疗一方面可明显减轻运动终板和肌肉的变性程度，减缓失神经靶肌肉的萎缩，另一方面可以促进神经侧支和肌纤维的再生，增强终板和肌肉的再生功能，从而加快神经肌肉传导速度的恢复及靶器官功能的恢复。鞘内注射GDNF 可以提高运动神经元和感觉神经元中降钙素基因相关肽(CGRP)的表达，而CGRP 和运动终板的可塑性有关，并对靶肌肉有营养作用。
HaritaA 等[16 ] 认为轴突损伤早期，内源性NGF 支持的丧失可以引发神经元的再生反应，而早期鞘内注入外源性NGF 会延缓背根神经节产生再生反应，抑制神经纤维再生。急性损伤后立即鞘内注射GDNF，具有神经元保护作用;而在慢性损伤的情况下运用，则具有促进轴突再生的作用。神经离断后，治疗时间的不同对BDNF 促运动神经元再生的作用则没有明显影响。
4 基因工程
神经系统基因治疗有两种基本途径,体内直接基因治疗和体内间接基因治疗，即活体直接转移或称一步法(invivo) ，和回体转移或称二步法(exvivo) 。前者指将含外源基因的重组病毒、脂质体或裸露的DNA 直接导如
体内，后者是指外源基因克隆至一个合适的载体，首先导入体外培养的自体或异体(有特定条件)的细胞，经筛选将能表达外源基因的受体细胞重新输回受试者体内。Exvivo法比较经典、安全，而且效果较易控制, 但是步骤多、技术复杂难度大、不容易推广;invivo 法不需要中介细胞的参与，操作简便，更接近于临床。但这类方法尚不成熟，存在疗效短、免疫排斥及安全性等问题。如前所述，应用神经营养因子(NTFS) 促进周围神经再生是当今周围神经再生研究的热点之一。但是临床上缺乏安全、有效的NTFS 给药途径。神经干细胞移植及基因转染技术为治疗周围神经损伤带来新的希望。采用外源性的神经干细胞和神经营养因子基因修饰移植细胞具有良好的前景。
但神经干细胞和基因治疗目前尚处实验阶段，基因治疗尚存许多不足，如病毒载体的安全性问题、外源基因高效持续表达的问题、基因转移中的副作用、受体细胞的归宿问题、非病毒载体的转移效率问题等。我们相信，随着研究的不断深入，这项技术有望成为临床修复周围神经损伤的重要手段。
5 中医中药
对神经损伤的营养作用主要体现在补虚、活血化淤、清热、化痰等治法中。补虚药有补气的人参、黄芪、白术及补血的当归、补阳的鹿茸、淫羊藿，活血化淤的有丹参、红花、马钱子，清热的有黄芩、赤芍，化痰的有银杏叶。
6 其他康复治疗
包括神经营养药物、支具、物理治疗、运动训练和作业训练等一系列康复治疗措施。营养神经及扩血管药物有维生素B1、B12、地巴唑、三磷酸腺苷等。支具固定肢体置于功能位，保持修复后神经处于松弛位，并抬高患肢。物理治疗如超短波、微波、超声波[35，36]及电体操治疗，可以消炎、消肿、改善循环、促进神经再生。运动训练早期主要为向心性按摩和适当关节被动运动，晚期当瘫痪肌肉尚不能自主运动时，给予低频电刺激并适当作被动活动。当肌肉出现主动收缩时，开始进行生物反馈肌力训练[37]。当肌力达到2-3 级时，除继续进行生物反馈肌力训练外，再给予主动运动为主并在医务人员或健肢帮助下的助力运动。在这一过程中要求主动运动成份逐渐增加，过渡到完全的主动运动。当肌力达到4 级以上时给予抗阻练习，即在主动运动的肢体上增加一定的负荷，活动时迫使患肢用更大的主动力量才能克服阻力完成运动。作业治疗则应根据损伤神经功能的不同而选用不同的训练方法。如正中神经用捡玻璃球的方法并计时计数，尺神经选用夹纸撕纸等方法。
总之，周围神经损伤后再生是各种因素相互作用的结果，依据损伤的神经、损伤部位及程度等影响因素，预后也各有不同。但通过及时正确的治疗，相当患者可以得到比较满意的疗效。相信随着组织工程技术、基因治疗的飞速发展、显微外科技术的日趋完善以及祖国医学的发掘，必将为周围神经损伤后的修复提供更广阔的前景。
