时尚养生网导读：急性化脓性输卵管炎是常见的妇科急腹症,因其发病急,常伴下腹疼痛、腹膜刺激征表现及恶心、呕吐等胃肠道症状,易与普通外科常见急腹症如:急性阑尾炎、消化道穿孔等疾病相混淆,导致误诊。现对收治的6例经手术治疗确诊为急性化脓性输卵管炎患者的临床资料进行回顾性分析,总结误诊原因和治疗经验,以提高对本病的诊治水平。……
急性化脓性输卵管炎是常见的妇科急腹症,因其发病急,常伴下腹疼痛、腹膜刺激征表现及恶心、呕吐等胃肠道症状,易与普通外科常见急腹症如:急性阑尾炎、消化道穿孔等疾病相混淆,导致误诊。现对收治的6例经手术治疗确诊为急性化脓性输卵管炎患者的临床资料进行回顾性分析,总结误诊原因和治疗经验,以提高对本病的诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年12月～2009年10月我院收治经过手术治疗确诊为急性化脓性输卵管炎患者6例。年龄19～47岁,平均31岁,均有性生活史,已婚4例,未婚同居者2例。经产妇4例,未产妇2例,人工流产史1例,剖宫产史2例,盆腔手术史1例,放置有宫内节育器3例。既往均无明显慢性盆腔炎及附件炎史。
1.2 临床表现
全部病例均表现为明显腹痛,有转移性右下腹痛2例,5例疼痛部位为右下腹或稍便正中部位,1例呈持续性全腹部疼痛。入院时发病时间最短8 h,最长6 d。入院时伴发热4例,伴恶心、呕吐3例。主要体征为5例患者右下腹部压痛,其中4例患者有明显右下腹反跳痛、肌紧张,1例为全腹部压痛、反跳痛和肌紧张,并以下腹部为主。均未在双侧附件区触及明显包块。
1.3 实验室检查
血常规检查示白细胞均明显增高。手术中留取输卵管脓液培养发现,衣原体阳性1例、大肠埃希菌阳性2例,其他均培养阴性。影像学检查:术前均行B超检查,其中,5例发现盆腔少量积液,1例发现腹腔、盆腔内广泛积液,仅1例提示输卵管稍增粗。4例术前行CT平扫检查,其中,3例发现盆腔少量积液,1例发现腹腔、盆腔内广泛积液,仅有2例提示输卵管有增粗表现。
1.4 方法
诊断与治疗:术前诊断为急性阑尾炎5例,腹痛待查(消化道穿孔)1例。本组均行手术治疗,术后确诊急性化脓性输卵管炎,伴输卵管积脓2例,单侧病变(右侧)5例,双侧病变1例。其中5例用麦氏切口经延长后完成手术。1例直接采用剖腹探查切口完成手术。5例行患侧输卵管切开引流 盆腔脓肿清除引流术,1例行双侧输卵管脓肿切开引流术 腹腔及盆腔脓肿清除引流术。
2 结果
并发症及转归:卵巢输卵管脓肿感染较严重,若不能得到及时诊断和治疗,容易出现较严重的并发症。本组1例于发病后6 d入院,术前并发中毒性休克伴麻痹性肠梗阻。所有患者手术后联合应用抗生素治疗5～9 d,合并切口感染2例,其他病例恢复顺利,均痊愈出院。
3 讨论
急性化脓性输卵管炎常继发于盆腔炎或附件炎,分娩、人工流产及宫内节育器继发感染也是其发病的重要原因。近年来,性传播性疾病有上升趋势,如衣原体、支原体和淋球菌等感染所致化脓性炎症。本组病例中人工流产史1例,剖宫产史2例,盆腔手术史1例,放置有宫内节育器3例。术中取盆腔脓性渗物培养仅有3例阳性,其中1例淋球菌阳性,2例大肠埃希菌阳性,其他培养均为阴性。而培养阴性的可能性则与术前应用抗生素有关。因此对于怀疑腹腔内感染的患者在入院后应用抗生素前收集其标本行细菌培养和药敏试验,可以提高培养阳性率,指导敏感抗生素的合理应用。
输卵管脓肿患者多出现的下腹部疼痛、发热,并可能伴随恶心、呕吐等消化道症状,易与普外科常见的急腹症如急性阑尾炎、消化道穿孔等疾病相混淆。长期的临床工作也会使不同科室医师的诊断出发点和侧重点有所区别。在普通外科则容易将出现右下腹疼痛急腹症的诊断集中在急性阑尾炎,容易导致误诊。本组6例急性化脓性输卵管炎患者,术前诊断为急性阑尾炎5例。急性阑尾炎早期的临床表现是由于内脏神经反射引起上腹疼痛或脐周痛,多数患者随后转移至右下腹痛,并伴有胃肠道症状。
但分析本组5例急性输卵管炎患者的临床资料发现,均为单纯右侧输卵管脓肿,术前临床表现则以右侧腹痛和压痛最为显著,并且有2例患者自诉有转移性右下腹痛史,这些临床表现和体征难以与急性阑尾炎相鉴别,是引起误诊的重要原因。回顾术前所查体征发现,其中有4例患者腹部压痛点位与麦氏点略偏向左下侧且范围稍广泛。因此提示对于女性急腹症患者的诊治过程中需要警惕妇科急腹症存在的可能性,并应注意：
①详细询问患者的月经史、性生活史及生育史。②仔细的体格检查,对无转移的右下腹痛,腹部查体压痛部位偏向盆腔侧、偏向中线的,压痛范围不局限者,应考虑妇科急腹症的存在。③对诊断有疑问的育龄期女性患者请妇科会诊。即使如此,若对诊断仍有疑问但具有手术探查指征者, 应果断手术,尽可能选用探查切口,并在术中常规探查右侧附件,以免遗漏病变。
另一例患者于发病后第6天入院,全腹均有明显疼痛,并发中毒性休克伴麻痹性肠梗阻。B超及CT检查均提示腹腔及盆腔大量积液,并未发现游离气体。行腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体,术前诊断腹痛待查(消化道穿孔)。术中发现腹腔及盆腔大量暗黄色浑浊积液,无食物残渣等消化液表现,盆腔处浑浊程度加重,探查发现盆腔炎症明显,双侧输卵管脓肿。此例患者发病时间长,引起腹腔内广泛弥漫性化脓性炎症,全腹腹膜刺激征明显,但仍以下腹为严重,回顾CT可发现双侧输卵管有增粗表现。因此对怀疑消化道穿孔,若没有消化道穿孔的直接征象如腹腔内游离气体,需要拓展诊断思路,考虑到妇科疾病的可能性并请妇科医师会诊,争取在术前获得正确诊断并指导进一步的治疗。
目前认为常用的影像学检查如B超和CT对于妇科有关的肿块性病变较为明显,并且部分学者认为CT对急性阑尾炎诊断准确率可达90%,而对急性输卵管炎及输卵管脓肿的诊断效果尚不明确。本组病例发现,术前常规行腹部及盆腔B超检查,仅1例提示输卵管稍增粗,5例发现盆腔少量积液,1例发现腹腔、腔腔内广泛积液。对于术前行CT平扫检查的4例患者中, 仅有2例发现输卵管略增粗,3例发现盆腔少量积液,1例发现腹腔和盆腔广泛积液,但均未明确诊断为急性输卵管炎或脓肿。由此可见B超和CT对于急性化脓性输卵管炎的敏感性和特异性并不十分理想,而对于女性存在下腹痛并有B超或CT提示盆腔积液、输卵管增粗表现,则提示妇科急症存在的可能。
综上所述,了解本病的常见发病原因和发病人群,提高对本病的警惕性,掌握这种急症的发病特点的诊断及处理原则,以获得早期正确的诊断,选择合理的治疗方法,可以最大程度提高对本病的正确诊断率和治疗效果。
