前庭功能检查

时尚养生网导读：前庭系统由迷路、前庭神经、前庭神经核和前庭中枢及其径路共同组成，前庭功能检查有助于眩晕的诊断与鉴别诊断，是临床必不可少的检测方法之一。……

前庭系统由迷路、前庭神经、前庭神经核和前庭中枢及其径路共同组成。它是人体保持平衡及正常空间定位感觉的重要器官，并与人体其它系统有着广泛的联系，因此前庭系统功能障碍可导致平衡失调，而与其相关联的系统发生功能障碍亦可直接或间接地影响前庭系统的功能。由此可见前庭功能检查有助于眩晕的诊断与鉴别诊断，是临床必不可少的检测方法之一。

前庭功能检查是通过系列测试方法观察前庭自发性或诱发性体征，并根据其结果判断前庭系统的功能状态及病变程度、部位和侧别。现就有关内容介绍如下。

一、前庭性自发症状检查法

观察由于前庭功能障碍而出现的一系列自发的前庭体征及借助简单检查而显露其异常的方法称之为前庭性自发体征检查法。

(一)自发性眼震

眼震是临床上各种前庭反应中最明显和最重要的体征之一。眼震是一种不自主、无意识而多数为有节律的眼球往返震荡运动。眼震可以分为自发性和诱发性两类，前庭系统受到病理性刺激所引起的眼震被称之为自发性眼震，而自发性眼震多属病态表现。在前庭器官接受冷热或旋转等生理刺激之后所诱发的眼震反应，我们称之为诱发性眼震。

(1)眼震类型: 典型的节律性眼震有快相与慢相之分。慢相是眼球向一个方向的缓慢运动，快相是继慢相之后的眼球快速返回原位的运动。一般将快相所指的方向称为眼震方向。

节律性眼震在临床较为多见，由前庭系统疾病所引发的眼震多表现为水平旋转性的节律性眼震，也可称之为迷路性自发性眼震。耳科专业的医学生应该了解迷路性自发性眼震的特征及其与中枢性眼震的区别，其最基本的特征如下：①具有节律性的快相与慢相;②向快相方向凝视时眼震增强，反之减弱或消失。在激惹期眼震朝向患侧，抑制期转向健侧;③以中频(10-100跳/min)、小幅度(< 5º)眼震最为多见;④以水平型或水平旋转型眼震为主，少数疾病可呈现旋转型眼震，;⑤眼震常与眩晕症状伴行，眼震持续时间较短;⑥可有耳鸣、耳聋同时出现。

眼震检查。无节律性摆动性眼震为眼球的不规则摆动或游动，无快慢相之分，多见于先天性眼性眼震;隐性眼震指一眼被遮盖仅用单眼注视时出现的眼震，眼震慢相朝向内眦，改为双眼注视时眼震消失;小脑疾病的眼震亦可为钟摆样或水平型、旋转型眼震。中枢性眼震中最多见的是斜型眼震和垂直型眼震。不协调性眼震也属于中枢性眼震，其特点是双眼眼震的振幅不一致，多发性硬化者可出现此类眼震;跷跷板型眼震在临床较为少见，其眼震特点是垂直旋转型眼震，两眼上下交替垂直升降，蝶鞍肿瘤者可有该眼震出现。聚合型眼震是指双眼快相同时向中线聚合，而反之，快相同时朝向外眦的眼震被称为分离型眼震，二者均由中枢性疾病引发。

(2)眼震强度 眼震的强度一般分为三度。

Ⅰ度眼震：仅在向眼震快相方向凝视时出现。

Ⅱ度眼震：向前方直视及向快相凝视时均出现眼震，眼震在眼球向快相方向注视时明显，向慢相注视时消失。

Ⅲ度眼震：向前方直视及向快、慢相方向凝视时均出现眼震，并且向前方和快相方向注视时眼震明显。

前庭性眼震多为Ⅰ、Ⅱ度眼震

(3)眼震检查方法 通常在自然光线下采取肉眼观测法。检查者与患者面对面而坐，以检查者食指为示指，令患者注视。指端距双眼距离应为30-60cm，示指应先引导患者直视，随后分别向左、右、上、下和左上、右上的斜角方向注视。注意勿将患者视线引致45°以外，过度偏离中线可诱发眼肌极位性眼震或称末位性眼震。

(二)平衡功能检查

正常人在一般状态下由前庭系统和与其保持密切关系的视觉和本体感觉(躯干、肌肉张力等方面)的参与及合作而使之随时明确自己在空间的正确定位关系，即使在闭目或动态状况下亦可确定自身的方位而保持平衡。当前庭功能减退或受到病理性、生理性刺激时则各方面的协调关系混乱，表现为平衡功能障碍。

(1)闭目直立试验，亦称昂白(Romberg)试验 受检者闭目直立、双足并拢、双手相互扣紧放置于胸前并向两侧拉紧或双臂向前平伸，观察其站立时的稳定程度。由于迷路病变者于倾倒发生之前有短暂的潜伏期，因此检查所用时间不得少于60s。前庭功能正常者站立平稳无自发性倾倒，异常者则依病变部位或程度的不同而有向不同方向的倾倒发生，如迷路病变者多向前庭功能减弱的眼震慢相一侧倾倒，倾倒方向可随头位改变;小脑病变者自发性倾倒方向始终朝向患侧或向后倾倒，并且倾倒方向不受头部位置的影响;脊髓痨患者的倾倒方向亦不受头位影响，但其倾倒的特点为无固定方向的晃动，并以腿部的晃动为主。因此手扶外物(如树干、墙壁等)可以站立，眩晕时则不能如此。

(2)Mann试验 此试验实际为Romberg试验的一种加强试验，该试验对肌张力的改变较前者更为敏感，因此在临床应用普遍。检查时受检者闭目站立，双足前后踵趾相连，迷路病变者左右摇晃不定或向前庭功能减弱一侧倾倒。

(3)过指试验(past-pointing) 检查者与被检查者面对而坐，将手臂伸出，双手握拳，食指向前伸直，令检查者与被检查者平伸的指尖相互接触，随后让被检者将前臂垂直上举之后迅速放下，食指尖再次与检查者相触，先睁眼反复重复几次，直至被检者学会，再让其闭眼反复重复数次，本测试即可两臂分别依次进行，亦可双臂同时操作。双臂同时测试要求检查者与被检查者双手食指尖接触之后将双臂快速上举，放下时双手食指尖再次与检查者双示指同时接触并反复重复几次。测试动作要迅速，当过指出现时检查者应以双示指轻轻接住受检者的示指，以防受检者因受到暗示而有意矫正过指。此外还应保持肩及上臂和肘部关节的协调运动，才可避免过度内收和外展的过指体征出现。正常人在睁闭眼状态下均无过指现象，单侧迷路病变患者表现为睁眼时无过指，闭眼时双手均向前庭功能较低一侧过指，而小脑病变者的过指仅表现为一侧手臂的偏移。

(4)书写试验 受检查者端坐于桌前，身体不与周围物体接触，左手放置于膝上，右手悬腕执笔，在预先铺好纸张的桌面上从上至下书写文字或符号，每个字大小为3~5cm²,纵向长度大约15~20cm,先睁眼直写一行,再闭眼纵写一列,以二行文字左右偏斜<10°为正常，>10°则应考虑前庭功能异常。外周病变中约65.4%书写结果为异常,字偏向患侧，即前庭功能低下或眼震慢相一侧偏斜。

(5)踏步试验 受检者闭目站立于直径分别为0.5、1.0、1.5m的三个同心圆的中央，双臂向前平伸，在1分钟时间内原地踏步50～100步，注意观察受检者踏步结束时的位置、偏离圆心的距离以及偏斜的角度。视身体旋转>30º及向前、后位移超过1m为异常。

(6)行走试验 蒙住受检者双眼,令其先前行5步,再后退5步,依照此顺序反复重复5次,结束时测量起点与终点之间的角度偏离差,如偏差>90°则表明双侧半规管功能不对称。

(7)姿势描记法 姿势描记法(posturography，PSG)是用于检测前庭脊髓反射功能的一种较为先进的检查方法。姿势描记仪由静态传感平台，X—Y记录仪和信号处理微机三部分组成。测试时压力平板的压力静态传感器可记录人体站立时重心移动的轨迹，并将其数据采集后传至微机，经系列处理获得每瞬间重心投影点与平台中心的距离参数，绘出重心移动轨迹的图形。

检查时受检者赤足站立于平台上，双眼目视前方，两臂自然下垂,睁眼及闭眼各测60s,测试内容主要为人体重心晃动位移曲线的图形、轨迹长度、面积及速度。人体重心晃动轨迹可分为中心型、前后型、左右型、多中心型和弥散型五种基本类型。

正常人重心晃动轨迹的总长度较为恒定，但面积大小参差不齐，图形的形态是以中心型为主，弥散型次之。前庭系病变者的测试结果大于正常值，中枢性病变的数值皆大于外周性病变者。目前此项检测指标有利于外周性眩晕和中枢性眩晕的诊断与鉴别，但不可单独以此作为定量的指标，必须结合临床及其他检查结果进行综合分析才可得出明确的定位诊断。

二. 前庭诱发症状检查法

(一) 位置性眼震

(1)位置性眼震(positional nystagmus test)

位置性眼震是指仅于某特殊的头位而引出的眼震。临床常用诱发体位为五种，通常检查时按如下顺序进行：1.端坐位、2.仰卧位、3.仰卧左侧头位、4.仰卧右侧头位、5.仰卧悬头位。每个位置各观察30 s，如若干头位出现微弱水平性眼震应视为正常，但出现明显的眼震均属异常现象。当检查由一种位置变换为另一种位置时，要求转动动作缓慢，整个过程要超过1s, 以减轻运动所产生的影响。为避免引发颈性眼震，转头时亦可让患者将头部与躯干同时向左或向右侧转动。

位置性眼震可分为中枢型和外周型两种。中枢型眼震常于多种头位出现眼震，且无潜伏期，引发后眼震持续时间较长，并可反复于同一头位引发，被称之为无疲劳现象，此型眼震由中枢神经系统病变引起，如小脑病变、第Ⅳ脑室肿物等。外周型眼震仅限于某一头位出现，潜伏期约3~5s，持续时间短(5~30s)，重复检查时眼震可减弱或消失，临床常以其眼震的方向恒定性和疲劳现象作为与中枢型眼震鉴别的要点，外周型眼震常因位觉砂器官病变引起，与椭圆囊退行性病变有关，也可是急性迷路炎早期的重要体征。

(2)变位性眼震(positioning nystagmus test)

亦称良性阵发性位置性眼震或阵发性眼震。其特点是眼震常于快速变换头位时诱发，末梢病变多有疲劳现象，中枢病变无疲劳表现，但部分可出现垂直性眼震。

(二) 旋转试验

(1)巴拉尼(Bárány)旋转试验：此项检查较为古老，Bárány于1907年首先使用，因刺激较强，反应过大，目前临床已很少应用

(2)正弦谐波加速试验(sinusoidal harmonic acceleration test，SHAT )：SHAT是目前较新的前庭功能检查，试验采用美国ICS公司生产的RVT-50系统完成。

殷善开等试验结果报告将SHAT分为5种类型：Ⅰ型各频率增益值均异常，伴多频相位值异常;Ⅱ型多频增益值异常，伴相位异常;Ⅲ型仅低频相位值异常;Ⅳ型将单个频率增益或相位值异常，无一定趋势者归于此型;Ⅴ型各频率相位、增益均在正常范围。双侧冷热反应降低患者SHAT表现型可反映双侧前庭功能降低的状况，Ⅰ~Ⅳ型结果表明前庭功能有不同程度的损伤。SHAT与冷热试验的高度一致性增加了前庭功能检查的准确性，可为诊断和预后评估提供有价值的参考数据。

(三) 冷热试验

冷热试验是前庭诱发试验中最常用的方法之一。临床冷热试验是以眼震持续时间的长短和眼震方向作为主要的观测指标。一般眼震幅度大、持续时间长、潜伏期短表明前庭兴奋性高，反之兴奋性相对较弱。冷热试验的优势在于无需特殊专业设备，操作简单快捷，可辅助眼震定性及眩晕的初步定位分析，有益于基层普及与应用，但若要进行深入的定性定量分析，则应选择眼震电图检查来详细记录并分析肉眼难以捕捉到的系列眼震信息。

温度试验种类繁多，主要方法包括：大量刺激法、.微量刺激法、冷热空气刺激法、.药物降温法、.冷热交替法、改良冷热交替法等，目前很多方法临床已较少使用，现仅就常见经典法予以介绍。

(1)双耳冷热变温试验：此试验方法较传统，属大量刺激法之范畴。试验时患者取座位，头前倾30°(此时水平半规管处于垂直位)，将特殊储水器内放入400ml，30℃冷水或44℃热水，(两次不同温度的试验间隔应>1’)，储水器置于头部上方60~70cm处，容器底部用Y型管连接，其下方各接一根橡皮管，于两条管的末端连接橄榄球后分别插入左右侧外耳道。将同等容量及温度之热水同时匀速灌入双侧外耳道。试验结果无眼震出现则表明两侧半规管功能对称;若某一侧功能减弱，则会出现眼震，通常冷水刺激时眼震朝向功能减弱侧，热水刺激时眼震朝向功能较高一侧。正常人无眼震或仅有Ⅰ度以下微弱眼震，以出现 >Ⅱ度~Ⅲ度的眼震为阳性反应。

(2) 冰水检查法：受检者取仰卧位，头前倾30°。以5ml冰水注入外耳道，随后观察其眼震反应，如无眼震则继续注入，每次递增5ml，直至30mL，灌注时随时注意观察体征，一旦发现眼震则停止再次注水。灌注10ml以上出现眼震可视为半规管功能减弱，>30ml仍无反应则为半规管麻痹，本检查尚难用于精细定量分析。

(3)Hallpike氏冷热试验法：本检测方法临床最为常用。受试者取仰卧位，头下部垫一木制斜板枕，该板与水平面呈30°角使水平半规管始终保持于垂直位。将高于和低于体温7℃，即44℃和30℃的冷热水分别储存于保温箱内，保温箱高于被检者头部约60cm，箱底接管及内径为4mm的橄榄头，40s内完成注水，注入量约250~500ml时，令其睁眼直视前方，记录从注水开始直至眼震完全消失的时间，根据先热水后冷水，先右耳后左耳的顺序，双耳各经冷热水灌注一次，总共四次，按照图中描绘方法将每次检查结果标入图内，图中左1右2分别代表左、右侧耳30℃冷水刺激，诱发眼震的方向与刺激侧别相反;左3右4分别代表左右侧耳44℃热水刺激，所诱发的眼震方向与刺激侧别一致;。正常值：30℃反应时间约为2’44℃反应时间约为1’40”。

(4)冷热空气试验：正常人及鼓膜穿孔者均可以冷热空气代替水行冷热试验，冷热气流量掌握于10L/分，温度分别采用50℃和20℃，刺激持续60s，冷热气刺激眼震反应正常值约为1’55”和2’8”。

冷热试验虽简单易操作，但目前检测方法尚未统一，试验易受外界多种因素干扰，尤其手工注水时可因操作技术不熟练而导致刺激强度控制不准，试验结果不够精确，临床应予以注意。

冷热试验结果分析：

a. 半规管轻瘫(canalparesis，CP)：正常人接受左右耳冷热刺激时眼震的总时值应大致相等，如双耳冷热反应总时值相差>40s，则表明总时值小的一侧半规管轻瘫，该侧有前庭周围性病变存在。双侧半规管麻痹者虽总时值相等，但两侧均有明显缩短或无眼震反应。

b.优势偏向(directionnal preponderance，DP)：正常情况下，向左侧方向的眼震与向右侧方向眼震反应参数的总和应基本相等，如差别超过40s则表明向总时值大一侧的优势偏向，其临床意义尚未肯定，可能与椭圆囊或中枢病变有关。

c. 半规管轻瘫与优势偏向共存：此类结果反应综合病变，应考虑半规管与椭圆囊疾病同时存在，可结合临床进一步检查定位。

d. 前庭中枢性病变：可有粗大的垂直性、斜性或反向眼震，部分眼震无明显快慢相之分。

三. 眼震电图检查法

眼球震颤是前庭系统疾病的主要体征之一，眼震电图(Electronystamography，ENG)是以眼震作为观察指标的一种客观的前庭功能检测方法。目前，ENG检测技术发展迅速，已由早期的单导电子管式人工计算的机型发展为电子计算机控制的多导式自动数据检测的多种先进机型，且多数均具有配套的电动转椅设施，使ENG即可记录到一般肉眼可见的眼震也可记录到肉眼难以观察到的微弱眼震，通过对其图形的统计分析可了解前庭系统的生理病理状态，为中枢性或周围性病变的定位诊断提供重要信息。

ENG试验易受诸多外界因素影响，患者近期所服药物、测试期间的觉醒状态以及操作者的经验等均可影响检测结果的准确性，因此，测试前应向受检者讲明有关注意事项，避免非技术性干扰。

ENG检测能采集到肉眼难以观察到的眼震，有利于信息的快速综合分析，有助于前庭性、中枢性和眼性先天性眼震的定性、定量分析，为疾病的诊断、鉴别及病变定位提供帮助，还可为疾病疗效评定提供数据，ENG是临床神经耳科学中重要的检查内容。

四. 视觉眼震电图检查(visual nystamography，VNG)

为有效控制电磁场干扰，提高ENG检查的可靠性和准确性，国内外学者已广泛应用红外视频眼动影像观察记录分析系统。该检查除保留ENG诊断和操作的优点之外，还淘汰了原有的电极，取而带之的是非接触性红外摄像目镜，采用红外视频技术，实时观察和记录分析各种眼动影像，直观的从显示器观察到水平、垂直和旋转型眼震，计算出旋转型眼震的角度及角速度，为临床中枢性眩晕的定位诊断提供了全新的诊断依据。此外，对于不适宜佩带目镜患者仍可采用皮肤电极采集方式，将VNG与ENG检查联合应用，提高检查的灵活性及实用性。